O serviço público e o combate à desigualdade

O serviço público e o combate à desigualdade

Revista Forense – Volume 432 – ANO 116
JUNHO – DEZEMBRO DE 2020
Semestral
ISSN 0102-8413

FUNDADA EM 1904
PUBLICAÇÃO NACIONAL DE DOUTRINA, JURISPRUDÊNCIA E LEGISLAÇÃO

FUNDADORES
Mendes Pimentel
Estevão Pinto
Edmundo Lins

DIRETORES
José Manoel de Arruda Alvim Netto – Livre-Docente e Doutor pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
Eduardo Arruda Alvim – Doutor pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo/FADISP

SUMÁRIO REVISTA FORENSE – VOLUME 432

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DOUTRINA INTERNACIONAL

DOUTRINA NACIONAL

A) DIREITO PROCESSUAL CIVIL

B) DIREITO PENAL

C) DIREITO CONSTITUCIONAL

D) DIREITO ADMINISTRATIVO

E) DIREITO TRIBUTÁRIO

F) CADERNO DE DIREITO DESPORTIVO

LEIA O ARTIGO: 

Resumo: Investigação sobre o papel do Estado na garantia do bem-estar social no que tange ao serviço público objeto de recorte: saúde, cuja prestação universal foi inaugurada a partir da Constituição de 1988, que criou o SUS – Sistema Único de Saúde, mediante a análise desse instrumento como garantia da igualdade.

Palavras-chave: Serviço público. Igualdade. Bem-estar. Saúde.

Abstract: Research on the role of the State in guaranteeing social welfare in regard to the public service being cut: health, whose universal provision was inaugurated after the 1988 Constitution, which created the SUS – Unified Health System, through analysis instrument as a guarantee of equality.

Keywords: Public service. Equality. Welfare. Health.

SUMÁRIO: Introdução; 1. O Estado de Bem-Estar Social; 2. As políticas públicas; 3. O serviço público e as políticas públicas; Conclusão; Referências.

 

INTRODUÇÃO

 

O movimento de divisão de classes acentuado pelo capitalismo alimenta a bipolaridade ricos e pobres, e faz com que o Estado intervenha para conciliar esse conflito, fenômeno que se apresenta bem claro no Welfare State ou no Estado Social.

Para enfrentar a desigualdade provocada por esse conflito, o Estado se vale de políticas públicas. O serviço público, se considerado uma política pública, pode ser uma ferramenta para esse enfrentamento?

É sobre essa questão que pretendemos nos dedicar nesse trabalho, mediante a abordagem do Sistema Único de Saúde e das desigualdades de acesso à saúde criadas pela pretendida universalização.

Nossa investigação olha para o papel do Estado na garantia do bem-estar social no que tange ao serviço público de saúde, cuja prestação universal foi inaugurada a partir de 1988 com a criação do SUS – Sistema Único de Saúde. Faremos breve análise desse instrumento e investigaremos se ele atua como garantia da igualdade e se a oferta do serviço público de saúde cumpre essa função, sobretudo tendo em vista que esse é um serviço que pode ser oferecido pela iniciativa privada em concorrência com o Estado.

A partir desse enfoque e como desdobramento da primeira questão, apresentamos ainda as seguintes indagações: no Estado de bem-estar social, o serviço público, neste caso o de saúde, visa combater a desigualdade ou apenas tem a pretensão de garantir propriamente o bem-estar, que é diferente da qualidade de vida, classificada como pós-materialista? Se considerado o serviço público uma ferramenta de combate à desigualdade à disposição do Estado Social, a liberação da sua oferta como atividade econômica desestabiliza sua função?

A partir dessas perspectivas buscaremos analisar, por meio da pesquisa descritiva, os préstimos do serviço público, em especial o de saúde, no combate à desigualdade, cientes de que as respostas às sobreditas indagações não são simples e menos ainda prescritivas, razão pela qual já adiantamos que não nos preocuparemos com a solução definitiva delas.

  1. O ESTADO DE BEM-ESTAR SOCIAL

 

Ressalvamos inicialmente que partimos do pressuposto de certa compreensão por parte do leitor a respeito do Estado de bem-estar social e de suas raízes, acentuadamente no pós-segunda guerra, razão pela qual deixaremos de abordar suas minúcias com profundidade nesse pequeno ensaio, seja porque consumiria precioso tempo, valioso para artigos de pouco fôlego, seja porque seria fastidioso àqueles mais íntimos da matéria tratar de assunto para eles requentado. Dito isto, não nos privaremos, no entanto, de breves e pontuais considerações, ainda que históricas.

Também consideraremos superada a discussão a respeito da existência do Estado de bem-estar social no Brasil; trataremos este e o Estado Social como sinônimos, pelo menos para o intuito deste trabalho. Não desconhecemos as categorias de Estados de bem-estar social propostas por Esping-Andersen[1], embora entre elas, segundo nossa análise, não seja possível identificar a posição do Brasil, bem como não ignoramos a preocupação de Sônia Draibe[2] sobre as diferentes categorias de regimes de Estado de bem-estar social e sobre os padrões de modernização e as atuais configurações do Estado de bem-estar social; ao contrário, aproveitamos o pensamento da autora e absorvemos sua advertência de que as diferentes situações históricas influenciam nas variadas rotas seguidas por grupos de países, o que significa que o Estado de bem-estar social não se limita às categorias propostas por Esping-Andersen e que no Brasil ele se faz presente, com características particulares.

Isso porque, para nós, o Brasil reúne pelo menos duas das características que definem um Estado de bem-estar social, segundo a categorização de Esping-Andersen: relação público-privado na provisão social e grau de desmercantilização dos bens e serviços sociais, embora sobre este último se concentre parte da crítica do nosso trabalho.

Economistas clássicos, como Adam Smith e J. S. Mill, cujas convicções foram influenciadas pelo período absolutista, quando a realidade era de privilégios e protecionismo, defendiam, ainda em certa medida, o distanciamento do Estado e, por consequência, a maior liberdade ao mercado. Para Adam Smith, o mercado era o meio superior para a abolição das classes, das desigualdades e dos privilégios. A intervenção do Estado só asfixiaria o processo igualizador do comércio competitivo e criaria monopólios, protecionismo e ineficiência. Os economistas políticos liberais, como Nassau Senior, enfatizavam o elemento laissez-faire de Smith, rejeitando qualquer forma de proteção social além dos vínculos monetários. J. S. Mill e os liberais reformistas propunham pequenas doses de regulamentação política. Todos concordavam, porém, que o caminho para a igualdade e a prosperidade deveria ser pavimentado com o máximo de mercados livres e o mínimo de interferência estatal[3].

A liberdade econômica como forma de abertura democrática foi concebida, por outro lado, numa sociedade na qual ainda não se enfrentava a luta de classes com sofisticação, já que os proprietários de bens eram poucos e a participação pelo sufrágio era reduzida. Com a industrialização, surgiram as massas proletárias, para quem a democracia era um meio de reduzir os privilégios da propriedade.

Uma definição comum nos manuais para welfare state é a de que ele envolve responsabilidade estatal no sentido de garantir o bem-estar básico dos cidadãos. Esping-Andersen se filia a Therborn e afirma que, num welfare state genuíno, a maioria das atividades rotineiras do Estado devem estar voltadas para as necessidades de bem-estar. Para o autor, poucos discordariam da proposição de T. H. Marshall de que a cidadania social constitui a ideia fundamental de um welfare state, de modo que o conceito de cidadania deve envolver a garantia de direitos sociais e também a estratificação social: o status de cidadão vai competir com a posição de classes das pessoas, e pode mesmo substituí-lo. Nessa perspectiva, para Esping-Andersen o welfare state precisa ser compreendido em termos de direitos e garantias, e também de que forma as atividades estatais se entrelaçam com o papel do mercado e da família em termos de provisão social[4].

As divisões de classes e as desigualdades produzidas pelo capitalismo passaram a ser os principais motivos para um modelo de Estado que pudesse amenizar esses desconfortos, dando ensejo ao welfare state, que nasce, a nosso ver, praticamente como um produto do capitalismo, senão como condição de sobrevivência dele e também de dependência, o que cria uma retroalimentação.

Essa espécie de simbiose faz que o capitalismo precise do Estado de bem-estar para sobreviver, sob pena de colapso diante dos latentes conflitos, e, por sua vez, o welfare state fique dependente desta relação, já que a desigualdade e a luta de classes são pré-requisitos necessários à força e unidade exigidas para a mobilização coletiva de poder, como o meio para a realização dos ideais de igualdade, justiça, liberdade e solidariedade.

Quando boa parte do PIB dos Estados é consumida com atividades de legitimação de um welfare state, esse Estado consequentemente fomenta o “modo de produção”, já que é necessária uma economia capitalista que ofereça sustentação para as mencionadas atividades, o que confirma a assertiva de Wolfgang Streeck[5] de que o capitalismo não se deixa regular.

Buscamos confirmação sobre essa relação simbiótica nas afirmações de Beveridge[6]. Esse autor afirma que a presença de “cinco grandes males” impede os indivíduos de serem plenamente livres para tomarem suas decisões: a escassez, a doença, a ignorância, a miséria e a ociosidade.

Nessa perspectiva, o welfare state estaria centrado no liberalismo, que por sua vez alimenta o capitalismo, de modo que ambos caminham juntos. Entre os cinco grandes males identificados por Beveridge nos chama a atenção a doença, ponto central deste trabalho, que nos fez refletir sobre o papel do Estado em proporcionar saúde aos cidadãos e quanto isso contribui para a mitigação da desigualdade.

A partir dessa perspectiva questionamos: o Estado, no modelo de bem-estar social, produtor de igualdade, promove desigualdade ao conceder atividades à iniciativa privada que são diretamente relacionadas ao exercício e concretização de direitos sociais, e também ao oferecer serviço público de saúde que nivela por baixo a categoria de usuários, visto que, ao fazê-lo com pouca preocupação com a qualidade da oferta, desestimula os usuários de diferentes classes, concentrando o uso do serviço na classe baixa, enquanto outro extrato da sociedade se utiliza dos serviços concedidos à iniciativa privada?

  1. AS POLÍTICAS PÚBLICAS

 

Definir políticas públicas como campo de estudo jurídico é um movimento que faz parte de uma abertura do Direito para a interdisciplinaridade, conforme ensina Maria Paula Dallari Bucci[7]. Mais do que isso, é uma janela de oportunidade para livrar o Direito do autismo e da prepotência que muitas vezes o confina em uma zona hermeticamente fechada e distancia seus operadores da perspectiva analítica, o que impede trégua ao vício prescritivo que atinge desde o estudante até o profissional jubilado. Essa é uma oportunidade oferecida, inclusive, na disciplina Direito e Políticas Públicas ministrada por Dallari na pós-graduação da USP, a qual tivemos o privilégio de aproveitar.

A compreensão das políticas públicas como categoria jurídica é impulsionada pela necessidade de concretização dos direitos sociais, esboçados a partir da Constituição de 1934. Os direitos sociais, adverte Dallari[8], são direitos-meio, direitos cuja principal função é assegurar condições para o gozo dos direitos individuais. Por exemplo: um analfabeto não consegue exercer plenamente o direito à livre manifestação do pensamento, razão pela qual se positivou o direito à educação. No caso brasileiro, podemos acrescentar que os direitos sociais estão a serviço da dignidade da pessoa humana, erigida pelo nosso Texto Constitucional a fundamento da República Federativa.

Como instrumento de garantia da dignidade humana, os direitos sociais funcionam como neutralizadores da energia capitalista e são os responsáveis pelo conjunto de medidas que visam conciliar a voracidade do mercado com a exclusão provocada por esse braço desagregador da economia, e mitigar a desigualdade para que o espaço entre as camadas econômicas não se transforme em abismos intransponíveis capazes até mesmo de enfraquecer o próprio capitalismo.

Essa garantia é uma forma de intervenção do Estado, ou de mediação. Os direitos sociais reclamam prestações positivas. Não há, e mais uma vez nos utilizamos das palavras de Dallari[9], um modelo jurídico de políticas sociais distinto do modelo de políticas públicas econômicas, conquanto ambas correspondem ao paradigma do Estado intervencionista, introduzindo a dimensão do conflito na vida institucional.

Por meio das políticas públicas os conflitos sociais são levados à luz do sol e são construídas soluções que visam a resolução das tensões provocadas pelo sistema capitalista e requalificam a presença do Estado, cujo processo mais recente de mudança envolve a desestatização, seguida da função reguladora, em contraposição à função de serviços públicos, que seria, no modelo de Estado brasileiro, a principal ferramenta de garantia da mínima igualdade.

As políticas públicas figuram, assim, como ferramentas dos direitos sociais para garantia dos direitos individuais e em última análise para salvaguarda da dignidade humana; são a estruturação das prestações estatais que visam esses objetivos[10], entre as quais estão incluídos os serviços públicos, e no que toca a este ensaio, o serviço público de saúde, responsável pelo combate ao mal que impede o indivíduo de ser plenamente livre para tomar suas decisões: a doença ou a saúde precária.

  1. O SERVIÇO PÚBLICO E AS POLÍTICAS PÚBLICAS

 

Vimos que o serviço público, ao menos no modelo de Estado brasileiro, é uma política pública que ainda resiste ao processo recente de mudança provocado pela desestatização. Mesmo que o Estado conceda a execução dos serviços públicos à iniciativa privada, no formato de delegação, continua titular do serviço e responsável, portanto, pela direção dos seus principais rumos.

O conjunto de mutações que afetaram a posição e o papel do Estado em relação à vida social, e o qualificou como Estado de bem-estar, refletiu no serviço público, que foi adaptado ao novo contexto e responde ao objetivo de refundação do Estado, onde o serviço público se apresenta como o prolongamento do solidarismo e contribui para a transformação da função estatal, que não se limita ao comando, mas se expande para a função ampla de servir, figurando como um comissário social[11].

Todavia, também vimos que, quando envolve alguns direitos sociais, como a saúde, o serviço público convive com a atividade privada, já que o Estado permite que o particular ofereça o mesmo serviço, embora sujeito a condições especiais diversas de outras atividades tidas como comuns ou não publicamente relevantes, as quais fazem incidir sobre o serviço privado, em tese, intensa regulação.

Marta Arretche atribui às políticas sociais papel integrado ao da economia, ao afirmar que a política social é pensada a partir dos efeitos sobre o crescimento econômico, e ao destacar os efeitos redistributivos da política social e a inversão do capital humano em capital social ou capacidades humanas para participação com liberdade do processo produtivo. O bem-estar é encarado como inserção produtiva, onde cidadãos seriam coprodutores da sua própria proteção social[12].

Nesse plano, a autora confere destaque à perspectiva dos direitos humanos, que reuniu o acesso à riqueza (necessidades), à liberdade (exercício das capacidades) e ao poder (participação social e política), permitindo o avanço no debate sobre as relações entre a economia e a política social, inclusive sobre os aspectos do crescimento econômico sob o viés dos limites impostos pela globalização. De certa forma, o pensamento da autora confirma o que sugerimos como relação de dependência entre o capitalismo e o welfare state.

Podemos dizer que o mercado é um importante ator nas políticas públicas, a ponto de ditar suas direções e inclusive alterá-las. Com os olhos na Constituição Federal, observamos que ela elegeu a livre-iniciativa como pedra basilar da ordem econômica, lado a lado com outros valores, como a valorização do trabalho humano, a garantia de existência digna, a defesa do consumidor, a busca do pleno emprego e a redução das desigualdades regionais.

Por essa razão alguns direitos sociais também são de livre-iniciativa, como a saúde. O SUS, embora universalizado, convive com planos privados, o que permite dupla entrada no sistema. A partir dessa perspectiva, Marta Arretche afirma que o Estado é produtor de igualdade e de desigualdades simultaneamente, ao passo que suas políticas atingem categorias diferentes de beneficiários e, principalmente, dimensões diferentes da vida de um mesmo indivíduo[13].

Nesse contexto, parece-nos que o simples acesso aos serviços oferecidos pelo Estado não pode ser considerado um método para aferir a desigualdade, haja vista que é relevante a qualidade desse serviço, notadamente da saúde. Esse serviço é um dos condutores do que Marta Arretche parece considerar o principal mecanismo de redução de desigualdade: o acesso qualificado ao mercado de trabalho, já que muitas pessoas deixam de comparecer ao trabalho para conseguirem atendimento na rede pública ou em razão da ausência de tratamentos ou métodos preventivos. Esse fato impede que o acesso e a permanência no mercado de trabalho proporcionem a essa minoria condições melhores de vida, dificultando a diminuição da desigualdade.

O Sistema de Indicadores de Percepção Social (SIPS) sobre saúde divulgado pelo Ipea (Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada) em 2011 aponta que, na opinião de 28,9% dos entrevistados no Brasil, os serviços públicos de saúde prestados pelo SUS são muito bons ou bons. Proporção semelhante dos entrevistados (28,5%) opinou que esses serviços são ruins ou muito ruins, enquanto 42,6% os consideraram regulares[14].

O SIPS indicou também que o atendimento pela Equipe de Saúde da Família (80,7% das respostas) e a distribuição gratuita de medicamentos (69,6%) são os serviços mais bem avaliados. O principal ponto positivo do SUS, de acordo com a percepção dos entrevistados, é o acesso gratuito aos serviços de saúde prestados pelo sistema (52,7%), seguido, nesta ordem, pelo atendimento universal (48,0%) e pela distribuição gratuita de medicamentos (32,8%).

Já os problemas mais mencionados são a falta de médicos (58,1%), a demora para atendimento nos postos/centros de saúde ou nos hospitais (35,4%) e a demora para conseguir uma consulta com especialistas (33,8%). Os dados correspondem com as melhorias mais sugeridas pelos entrevistados: aumento do número de médicos, seguida pela redução do tempo de espera.

Apesar de a Constituição Federal determinar que a organização de rede de serviços se faça de forma regionalizada e hierarquizada, não avançou no tratamento das relações entre os entes federativos e na conformação dessas redes. Posteriormente, a Lei nº 8.080/90, ao definir as competências dos níveis de gestão do SUS, também não se dedicou ao ponto; apenas cita no rol das competências das municipalidades: “formar consórcios administrativos intermunicipais” (art. 18, item VII). A necessidade de articulação entre municípios para responder às necessidades de integralidade na assistência aparece na Norma Operacional Básica (NOB) do SUS de 1996. Lá está explicitado que essa articulação deveria ser mediada pela Programação Pactuada e Integrada (PPI). Esta preocupação reaparece nas Normas Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS) de 2001 e 2002 e, mais recentemente, no Decreto nº 7.508, de 2011, ou seja, 23 anos após a criação do SUS. Esse decreto trouxe importante ferramenta para o processo de regionalização, que foi o contrato organizativo da ação pública em saúde, mas esse dispositivo não tem sido cumprido[15], o que aponta para a baixa efetividade dos instrumentos normativos.

Essa pesquisa e breve análise retrospectiva a respeito da institucionalização do SUS demonstra falha nos mecanismos jurídicos de articulação, tendo como base o quadro de referência de Maria Paula Dallari Bucci[16].

Um dos problemas da saúde está localizado no financiamento do serviço público. O modelo da federação brasileira que confere autonomia aos Municípios, embora financeiramente, salvo exceções, eles não sejam independentes, conquanto são financiados pelos repasses do governo central (federal), exige mais eficiência dos mecanismos jurídicos de articulação, de modo que a falha deles contribuiu para aumentar o problema, já que por muito tempo as ações não se comunicavam, recaindo sobre os Municípios a obrigação isolada de manter o serviço sem a destinação de recursos para tanto, que na grande maioria das cidades ficou a cargo das Santas Casas, dependentes do financiamento público.

Outro ponto sensível pode ser detectado na área de recursos humanos, tanto na formação quanto na política propriamente dita. Na primeira, os avanços mais significativos foram na direção da formação de médicos generalistas para atender as necessidades da expansão da atenção básica, por meio da Estratégia Saúde da Família (ESF). Também foi estimulada a formação de outros profissionais que atuam no programa, mas os resultados foram insuficientes para a ampliação da massa crítica de profissionais exigidos para a atenção básica, principalmente de profissionais médicos, o que levou à instituição do Programa Mais Médicos (PMM), em 2013.

As deficiências em recursos humanos, sobretudo para atendimento em regiões muito afastadas, deram origem ao mencionado Programa, amplamente criticado por importar profissionais do exterior, notadamente de Cuba. O Programa Mais Médicos é parte da ação do Governo Federal, com apoio de estados e municípios, para a melhoria do atendimento aos usuários do SUS. Além de levar mais médicos para regiões onde há escassez ou ausência desses profissionais, o programa prevê mais investimentos para construção, reforma e ampliação de Unidades Básicas de Saúde (UBS), além de novas vagas de graduação e residência médica para qualificar a formação desses profissionais[17].

Somada às deficiências do SUS, a política de saúde brasileira ainda convive, no mesmo sistema público e também fora dele, com os planos de saúde privados. Desde fins da década de 1960, um número crescente de trabalhadores passou a ser coberto pelos planos de saúde, seja mediante a celebração de contratos individuais, seja pela adesão a um contrato empresarial ou associativo. A assistência à saúde, assim, se transformou em um bem de consumo — um bem de consumo médico – no âmbito do mercado de trabalho[18].

Anos mais tarde, entretanto, esperava-se que a implantação do SUS pudesse reverter em parte essa situação, dado o acesso universal dos seus serviços. No entanto, o SUS não fora capaz de atrair para o seu interior as famílias que compunham o núcleo dinâmico da economia, fenômeno conhecido, grosso modo, como universalização excludente[19].

Entre as principais causas atribuídas a esse fenômeno estariam a escassez da oferta e a baixa qualidade dos serviços oferecidos pelo sistema público, como já dissemos aqui.

Esse problema se agrava com a chamada “dupla porta”: o atendimento público e privado no mesmo equipamento público, que diferencia o tratamento oferecido ao usuário SUS daquele usufruído pelo usuário do plano de saúde. Além de criar essa diferença no mesmo serviço, o Estado financia dois tipos de serviços diferentes.

O Tribunal de Contas da União processou o Relatório de Auditoria Operacional resultante de fiscalização, por determinação do Acórdão 3.004/2010-TCU-Plenário (TC 006.181/2008-7), com o objetivo de avaliar se a gestão de atendimentos privados em hospitais de natureza pública tem resultado na ocorrência de nível diferenciado de qualidade entre os atendimentos públicos e privados, a exemplo da facilidade/preferência no agendamento de consultas, e da estrutura específica de instalações, equipamentos e leitos. Como resultados, verificou diferenciação de instalações oferecidas aos atendimentos privados em comparação com aquelas destinadas aos atendimentos públicos. Os pacientes particulares e de planos de saúde privados têm ao seu dispor, via de regra, dependências privativas e benefícios relacionados com melhorias dos serviços de hotelaria. As diferenças, resumidamente, são referentes a: locais específicos para agendamentos de consultas, exames, procedimentos e internações; espaços privativos para pronto-atendimento e para realização de consultas; quartos de enfermaria com menor número de leitos ou privativos; bem como comodidades de hotelaria diferenciadas (televisores, aparelhos de ar condicionado, frigobar etc.). Os trabalhos de auditoria permitiram observar que ocorre diferenciação no agendamento dos atendimentos hospitalares, tais como consultas, procedimentos, exames, cirurgias e internações. A análise envolveu documentos apresentados, observações diretas e dados obtidos nas páginas eletrônicas dos hospitais.

Não é somente o problema da desigualdade de atendimento que se apresenta no conflito entre serviço público e plano de saúde, este último inserido no que podemos chamar de uma política de desestatização camuflada, já que o Estado, ao deixar de regular o setor com mais consistência, fomenta a migração dos usuários, de modo que, ou a procura pelo serviço público reduza, ou a qualidade do serviço oferecido seja pouco diferente daquela paga pelo segurado privado. Podemos notar, ainda, que a reduzida atenção à qualidade dos equipamentos do SUS também fomenta o socorro à iniciativa privada por meio da saúde suplementar, quando o Estado contrata os serviços dos particulares, caso não consiga oferecê-lo de modo suficiente.

O Brasil tem hoje mais de 47 milhões de beneficiários de planos de saúde. Às vésperas de a ANS determinar o teto para o reajuste anual dos planos individuais – que correspondem a quase 20% do total de usuários no país – o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) divulgou (em junho de 2019) estudo com a evolução dos preços dos planos de saúde entre os anos 2000 e 2018. Com base em dados do IBGE e da ANS, o trabalho concluiu que a taxa de inflação dos planos de saúde individuais chegou a 382% em 18 anos, muito superior à inflação geral de 208% registrada pelo IPCA[20].

Visivelmente, pelo menos diante da leitura fria desses números, é possível dizer que a população perde duas vezes: a primeira por, em que pese a carga tributária, não ter a sua disposição um serviço público de saúde eficiente, e a segunda por pagar alto preço para ainda assim não usufruir de um serviço amplo.

Isso afeta a parte da população mais instável. Basta lembrarmos a elevada migração (ou retorno) de usuários de planos de saúde para o serviço público quando da crise econômica que se agravou mais acentuadamente a partir de 2015, acometendo principalmente aqueles que ascenderam de classe.

Sobre a inserção produtiva, André Singer, ao tratar do período Lula entre 2002 e 2015, afirma que houve mudança de estratificação social, todavia, o lulismo, ao combater a extrema pobreza, incrementou a pobreza. Foram justamente os empregos de baixa remuneração os que mais se expandiram no período lulista. A vigorosa expansão de postos de trabalho para os salários muito baixos permitiu absorver enormes parcelas de trabalhadores na base da classe social. De onde se pode deduzir que boa parte da nova classe C deve ser constituída de jovens trabalhadores precários. Mas, essa camada intermediária não tem a estabilidade, a escolaridade, a renda e a inserção profissional que caracterizam a classe média propriamente dita. Esse estrato, conclui o autor, é, ao mesmo tempo, intermediário e precário[21].

Nesse contexto, uma das vias para se consolidar o SUS está marcada pela capacidade em promover a universalização, com a incorporação, a um só tempo, dos consumidores de baixa-renda e das classes médias, e a revisão do gasto público em saúde e da melhoria da qualidade do gasto, bem como da regulação do setor privado[22].

Kerem Oktem afirma que a capacidade do Estado não é uma pré-condição para o Estado de bem-estar social, embora diga que um grau de desenvolvimento é necessário. Relativamente ao Brasil, o autor explica que as elites perseguiram a expansão do sistema de seguridade social para aumentar o alcance do Estado e legitimar o regime autoritário, embora a transformação em Estado assistencialista só tenha ocorrido com a redemocratização, com a Constituição Federal de 1988[23].

Para Esping-Andersen, nos welfare states em que há predominância da assistência social, os direitos não são tão ligados ao desempenho no trabalho e sim à comprovação da necessidade, mas sua aplicação resulta no fortalecimento do mercado, uma vez que todos serão encorajados a servir-se dos benefícios do setor privado. Na sua classificação, o autor inclui o grupo de países que compõe as nações onde os princípios de universalismo e desmercadorizacão dos direitos sociais estenderam-se também às novas classes médias. Em vez de tolerar um dualismo entre Estado e mercado, entre a classe trabalhadora e a classe média, os social-democratas buscaram um welfare state que promovesse a igualdade com os melhores padrões de qualidade, e não uma igualdade das necessidades mínimas. O direito ao trabalho tem o mesmo status que o direito de proteção à renda. O pleno emprego é parte integral da prática de bem-estar social[24].

André Singer diferencia a igualdade do bem-estar, dizendo que a primeira não implica o segundo, haja vista que o bem-estar pode estar relacionado às satisfações pessoais e imateriais que o Estado, na maioria das vezes, não teria condições de garantir[25].

Na medida em que o Estado de bem-estar social funcione como o fiel da balança, os serviços públicos de saúde deveriam exercer papel relevante no combate à desigualdade, não para oferecer os mesmos serviços que a iniciativa privada de alta performance vendem, que ficariam reduzidos à parcela menor da população, sujeitos à regulação mais intensa e rigorosa, mas para manter nível de qualidade mínimo que estimule a convivência entre as classes, garanta as mesmas condições de atendimento e não sejam mais um critério que as diferencie.

CONCLUSÃO

 

É possível dizer que o serviço público é uma importante ferramenta de política pública e tem papel relevante no combate da desigualdade, na medida em que a prestação de qualidade proporciona a convivência entre as classes, o que já ocorreu durante um período no Brasil, quando as escolas públicas, por exemplo, eram referência de qualidade, as classes conviviam e as oportunidades, pelo menos no tocante à formação básica, poderia ser considerada mais equilibrada.

Todavia, parece que o serviço público de qualidade, notadamente na área da saúde, que fortalece o Estado intervencionista, no que poderíamos qualificar de assistencialismo estatista, como o faz Oktem, não é de interesse do mercado, uma vez que reduziria severamente a demanda por serviços particulares, a não ser que o Estado transfira para o privado a prestação desses serviços, numa tentativa de equilibrar os interesses.

Além da perspectiva da igualdade, o serviço público tem o desafio de atender seus usuários com grau mínimo de eficiência e qualidade, na medida em que está obrigado a tanto pela Lei nº 8.987/1995 e pela recente Lei nº 13.460/2017, que dispõe sobre a proteção e defesa dos direitos do usuário dos serviços públicos, quando a administração pública oferece diretamente o serviço, legislação essa que confirma a incidência do Código de Defesa do Consumidor nessa relação, equiparando, portanto, o serviço público à atividade prestada pela iniciativa privada, já que os usuários têm os mesmos direitos que os consumidores.

SOBRE O AUTOR

 

RAPHAEL DE MATOS CARDOSO

Doutorando em Direito do Estado pela USP. Mestre e especialista em Direito Administrativo pela PUC-SP. Monitor na graduação da Faculdade de Direito da USP e professor da Faculdade Paulista de Ciências da Saúde. Advogado. Diretor de Relações Institucionais do IDASAN – Instituto de Direito Administrativo Sancionador Brasileiro.

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[5] STREECK, Wolfgang, 2017.

[6] BEVERIDGE, William, 1942.

[7] BUCCI, Maria Paula Dallari, 2006.

[8] BUCCI, Maria Paula Dallari, 2006.

[9] BUCCI, Maria Paula Dallari, 2006.

[10] Maria Paula Dallari Bucci define política pública como o programa de ação governamental que resulta de um processo ou conjunto de processos juridicamente regulados, visando coordenar os meios à disposição do Estado e as atividades privadas, para a realização de objetivos socialmente relevantes e politicamente determinados (BUCCI, Maria Paula Dallari, 2006).

[11] CHEVALLIER, Jacques, 2017.

[12] ARRETCHE, Marta, 2018.

[13] ARRETCHE, Marta, 2018.

[14] Disponível em: http://www.ipea.gov.br/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=7187. Acesso em: 15 dez. 2020.

[15] SANTOS, I. S.; VIEIRA, F. S., 2018.

[16] BUCCI Maria Paula Dallari, 2015.

[17] Informações oficiais disponíveis em http://www.maismedicos.gov.br/conheca-programa. Acesso em: 12 dez. 2020.

[18] LUZ, M., 1991.

[19] AVERET FILHO, P.; OLIVEIRA, P., 1990.

[20] Disponível em:

http://www.ipea.gov.br/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=34798&Itemid=9. Acesso em: 12 dez. 2020.

[21] SINGER, André, 2018.

[22] ESPING-ANDERSEN, G., 1996.

[23] ÖKTEM, Kerem Gabriel. Pathways to universal social security in lower income countries: explaining the emergence of welfare states in the developing world. (tese de doutorado).

[24] ESPING-ANDERSEN, Gosta, 1991.

[25] SINGER, André, 2018.

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NORMAS DE SUBMISSÃO DE ARTIGOS

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  1. Os originais devem ser digitados em Word (Windows). A fonte deverá ser Times New Roman, corpo 12, espaço 1,5 cm entre linhas, em formato A4, com margens de 2,0 cm;
  2. Os trabalhos podem ser submetidos em português, inglês, francês, italiano e espanhol;
  3. Devem apresentar o título, o resumo e as palavras-chave, obrigatoriamente em português (ou inglês, francês, italiano e espanhol) e inglês, com o objetivo de permitir a divulgação dos trabalhos em indexadores e base de dados estrangeiros;
  4. A folha de rosto do arquivo deve conter o título do trabalho (em português – ou inglês, francês, italiano e espanhol) e os dados do(s) autor(es): nome completo, formação acadêmica, vínculo institucional, telefone e endereço eletrônico;
  5. O(s) nome(s) do(s) autor(es) e sua qualificação devem estar no arquivo do texto, abaixo do título;
  6. As notas de rodapé devem ser colocadas no corpo do texto.

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Os artigos devem ser inéditos (os artigos submetidos não podem ter sido publicados em nenhum outro lugar). Não devem ser submetidos, simultaneamente, a mais do que uma publicação.

Devem ser originais (qualquer trabalho ou palavras provenientes de outros autores ou fontes devem ter sido devidamente acreditados e referenciados).

Serão aceitos artigos em português, inglês, francês, italiano e espanhol.

Os textos serão avaliados previamente pela Comissão Editorial da Revista Forense, que verificará a compatibilidade do conteúdo com a proposta da publicação, bem como a adequação quanto às normas técnicas para a formatação do trabalho. Os artigos que não estiverem de acordo com o regulamento serão devolvidos, com possibilidade de reapresentação nas próximas edições.

Os artigos aprovados na primeira etapa serão apreciados pelos membros da Equipe Editorial da Revista Forense, com sistema de avaliação Double Blind Peer Review, preservando a identidade de autores e avaliadores e garantindo a impessoalidade e o rigor científico necessários para a avaliação de um artigo.

Os membros da Equipe Editorial opinarão pela aceitação, com ou sem ressalvas, ou rejeição do artigo e observarão os seguintes critérios:

  1. adequação à linha editorial;
  2. contribuição do trabalho para o conhecimento científico;
  3. qualidade da abordagem;
  4. qualidade do texto;
  5. qualidade da pesquisa;
  6. consistência dos resultados e conclusões apresentadas no artigo;
  7. caráter inovador do artigo científico apresentado.

Observações gerais:

  1. A Revista Forense se reserva o direito de efetuar, nos originais, alterações de ordem normativa, ortográfica e gramatical, com vistas a manter o padrão culto da língua, respeitando, porém, o estilo dos autores.
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